Kuula artiklit

Autor: Madis Veskimägi • 9. mai 2024

Kuula artiklit

Madis Veskimägi sõnul on hetkel Eestis registreeritud meditsiiniliste vigade arv aastas 42-46. „See võib tunduda suure arvuna, sest meditsiinis ei tohiks ju vigu juhtuda. Kõrvutan seda oma isikliku tähelepanekuga ja väidan tõsimeeli ja tuginedes faktidele: ebasoovitavate ravitulemuste ja käsitlustõrgete arv on palju-palju-palju suurem,“ tõdeb ta. „Keskmiselt näen ühte meditsiinilist probleemi nädalas, aastas teeb see umbes 50. Ei ütleks, et oleksin eriline hädade magnet, vaid täiesti tavaline esmatasandi arst.“

Teades, et Eestis töötab tegevarste umbes 3000 ja eeldades, et kolleegid näevad meditsiinilisi probleeme umbes sama palju kui tema, üks nädalas, teeks see Veskmägi sõnul ligikaudu 150 000 aastas. Ta jätkab: „Sama probleemi, ebasoovitavat ravi või käsitlustulemit võivad erinevatest nurkadest näha keskmiselt viis arsti. Koguarv oleks seega kindlasti väiksem, ligikaudu 30 000.“ See on ikkagi umbes 600 korda rohkem kui tegelikult registreeritakse või mida käsitleb tervishoiu ravikvaliteedi ekspertkomisjon. „Enamus neist soovimatutest ravitulemustest või käsitlustõrgetest vääriksid kollegiaalset arutelu. Selleks tuleks luua sobiv e-keskkond, mis on lingitud ka patsiendi digilooga,“ lisab Veskimägi.

Ta kinnitab, et ebasoovitava ravitulemuse tekkepõhjuste mittesüüdistav selgitamine erinevate osapoolte ühistööna ja järelduste tegemine aitab õppida ja selliseid olukordi tulevikus vältida.

Mis on üldse viga meditsiinis?

Veskimägi: „See ei ole teadliku tegevuse tagajärg, vaid mitme teguri ebatavaline kokkulangemine, mis päädib ebasoovitava ravitulemusega. Sagedasemad on patsiendi haiguse avaldumine ebatavaliste sümptomitega, patsiendi anatoomilised iseärasused. Võib juhtuda, et patsiendil on tõsine haigus, kuid vaevused on tagasihoidlikud, neid seostatakse muude põhjustega, patsient püüab näida rõõmsam ja tervem.

Omaette teema on kommunikatsioon, selle häirumine - esmalt patsiendi-meediku vahel. Patsient ei räägi, sest arvab, et arst teab niigi või patsient ei julge rääkida, arvates, et ei taha arsti koormata.

Kommunikatsioonihäire võib tekkida ka meedikute ja meditsiinisüsteemi osapoolte vahel - patsiendi varasemat ravilugu, saatekirja, saatva arsti tähelepanekuid ja mõtteid ei loeta, need on kadunud või üldse esitamata. See on osaliselt seotud meditsiini erinevate tasanditega: perearst, kiirabi, EMO, eriarst, erinevad haiglad, süsteemsete vastuolude ja „mürgise õhustikuga“.“

Osa ebasoodsast ravitulemusest on tema sõnul tingitud patsiendi kohta kogutud informatsiooni üleküllusest, selleks on peamiselt arvukad erinevad uuringud ja analüüsid. „Miks tehakse liigseid uuringuid, on omaette teema. Uuringuinformatsiooni kogumise kõrval jäävad ära lihtsad, kuid ometigi üliolulised tegevused - vestlus patsiendiga, anamneesi kogumine, patsiendi füüsikaline uurimine ja vaatlemine, kuulatlus stetoskoobiga ja katsumine. Seejärel mõtlemine!“ kirjeldab ta.

Ta jätkab: „Märksõnad on ajapuudus, väsimus, läbipõlemine, küünilisus, liigne enesekindlus. Seda probleemistikku soodustavad ja halvendavad meie meditsiinikorralduse süsteemsed vead.

Väiksem osa soovimatutest ravitulemustest on tingitud inimlikust eksimusest: vale ravim, eksimine protseduuri metoodika vastu. Oma osa on ka õnnel või õigemini õnne puudumisel. Kõik võib olla suurepärane, kuid ebaõnn rikub ootuspärase tulemuse.

Meditsiiniline viga või soovimatu ravitulemus on teema, millest peab rääkima. Rääkimisest veel parem on nende registreerimine ja koos erinevate osapooltega analüüs ja järelduste tegemine, kuidas neid tulevikus vältida. ELi Nõukogu kutsub oma 2006. aasta soovitusega üles kõiki liikmesriike hoolitsema selle eest, et patsiendi ohutus oleks tervishoiu nurgakiviks, ning looma patsiendi ohutuse strateegia ja patsiendi ohutuse rikkumise juhtumite mittesüülise aruandlussüsteemi, (Väino Sinisalu, ( Eesti Arst 2011; 90(5):215).

Oluline on probleemi tunnistamine ja selgitamine patsiendile, vabandamine. Sageli on nii, et algsest probleemist, soovimatust ravitulemusest on patsiendile häirivam selle eitamine, õigustamine, patsiendi enda või teiste osapoolte süüdistamine.“

Raviviga, soovimatu ravitulemus ja tüsistus

Veskimägi arutleb edasi: „Meditsiinilist viga on raske üheselt defineerida. Eesti keele seletava sõnaraamatu alusel on vea mõiste „ eksimus reegli, normi, standardi, fakti vms vastu, kõrvalekaldumine õigest sooritusest“. Doktor Väino Sinisalu artiklis Eesti Arst 2011; 90(5):215 on esitatud järgnevad mõisted ja definitsioonid: „ ELi Nõukogu on 2009. aastal ja WHO 2010. aastal heaks kiitnud patsiendi ohutuse ( patient safety ) definitsioon, mille kohaselt on patsiendi ohutus olukord, kus patsient on kaitstud tervishoiusüsteemiga seotud tarbetu või võimaliku kahju eest. Kõrvalekalle ( adverse event ) on juhtum, kui meditsiiniteenuse osutamisel tekitatakse patsiendile kahju, ning meditsiiniline viga ( medical error ) on planeeritud meditsiinilise tegevuse tavakohase täitmise ebaõnnestumine või eesmärgi saavutamiseks vale plaani kasutamine.

Vandeadvokaat ja kindlustusõiguse lektor Olavi-Jüri Luik kirjutab õigusbüroo Hugo.legal kodulehel:„ Diagnoosi- või ravivigade hindamine pole juriidiline küsimus, vaid meditsiiniline küsimus. Teise valdkonna arst või spetsialist peab ütlema, kas selline probleem oleks üldisel arstiteaduse tasemel olnud välditav. Kas arst tegutses vähemalt sama kvaliteediga nagu vastava eriala haritud ja kogenud arst? Arstiteaduse üldisest tasemest madalamal tasemel ravimine tähendabki sisuliselt automaatselt raviviga. Arstiteaduse üldise taseme kindlakstegemisel lähtutakse EL üldisest tasemest ning selleks vaadeldakse nii Eesti kui ka Euroopa ravijuhiseid. Samas ei tohiks ega peaks neid pimesi järgima, ehk ravijuhisest võib ka kõrvale kalduda, kui selleks on mõjuv põhjus. Selle põhjuse tõendamine lasub muidugi tervishoiuteenuse osutajal“.

Juhtumeid Madis Veskimägi praktikast

Veskimägi jätkab: „Võin puhtsüdamlikult väita, et oma töös tuleb ette kõike, peamiselt süütuna näiva algse haiguse tüsistusi, ravimite sobimatut kõrvaltoimet kui ka esialgse hüpoteesi või töödiagnoosi asendumist raskema haigusega. Näiteks nädala alguses heas seisundis nohuga, korras analüüsidega pöördunud patsiendil võib nädala lõpus tekkida tüsistusena keskkõrvapõletik või kopsupõletik. EMOsse sattudes on sage ka kriitika - „miks perearst kohe ei pannud peale antibiootikumi“. Neid juhte saab arutada koos patsiendiga, rääkida, selgitada, tõsiseid Nüüdseks umbes 30 tööaasta jooksul olen saanud kaks ametlikku kaebust. Neid on õpetlik meenutada.

EMO traumaarstina määrasin põlvetraumaga patsiendile tagumise kipslahase. Radiogrammil puudus luuline patoloogia, põlve punktsioonil aga väljus süstlasse veresegune eksudaat. Puudus põlve ebastabiilsus, lukustumine jm alarmleid. Hiljem selgus, et patsiendil oli tekkinud nahapõletus kipsist. Sain osakonnajuhatajalt etteheiteid- miks ma üldse kipsi määrasin, kirjutasin pika seletuskirja haigla juhatusele. Selgus, et mingil põhjusel pandi kipslahas tavapärasest kuumema veega niisutades, teatavasti tõuseb kipsi temperatuur umbes 2 korda. Juhtum lahenes „vaikselt“, mulle ei antud tagasisidet. Oleks oodanud osakonna juhi poolt selgitust, algselt etteheitva pragamise kohta ka kerget vabandamist.

Vastuvõtule pöördus sügiskuul vanemas keskeas patsient, kes kaebas umbes 2 nädalat kestnud köha. Läbivaatusel üldseisund hea, arstlik leid, kopsud kuulatlusel normis, CRV (põletikuproov) mõõduka tõusuga, 30 mg/l. Töödiagnoos - atüüpiline respiratoorne infektsioon klamüüdia, mükoplasma?) Raviks klaritromütsiin 500 mg x2 7 päeva, salbutamool inhalaator, 3 doosi päevas. Nädala pärast dünaamika, raviefekt puudub, köha tugevnemine, juhtiv on kuiv ärritusköha. Tervisekeskuse radiograafiga radiogramm (röntgenipilt) kopsudest - puudub haiguslik leid, seda kinnitas ka radioloog. Atüüpiliste tekitajate ja läkaköha analüüsid, selgus, et läkaköha antikehad on positiivsed. Raviks azitromütsiin 500 mg x1 kord päevas, edasi 250 mg 1 x 10 päeva, köha pärssiv ravi. Ravi lõppedes patsiendi hinnangul hea tulemus, köha oluliselt vähenenud.

Nädala pärast uus pöördumine, kuiva ärritusköha ägenemine. Suunamine kopsuarsti vastuvõtule, diagnoositi astmat, raviks budesonid+formoterol. Kopsuarsti kriitika perearsti suunas: vale ravi, perearst ei oleks tohtinud teha uuringut, miks nii kaua jm. Kuu möödudes kopsuarsti määratud raviga köha püsib, raviefekt puudub. Kompuuteruuringul nähtav kopsutuumor. Kasvaja osutus agressiivseks kopsuvähiks, patsient suri 6 kuud hiljem. Järgnevalt katkend seletuskirjast tervishoitueenuse eksperkomisjonile.

„Pulmonoloogi vastuvõtul viibides kuulis patsient märkusi eelneva kohta: perearst ei oleks tohtinud teha röntgenipilti, seda võib ainult radioloog teha. Miks perearst varem ei suunanud jne. Tegemist on ebakollegiaalsusega: eelneva arvustamine ja halvustamine patsiendi ees. Just ebakollegiaalsusest tulenev patsiendi kibestumine, soov otsida oma haiguses süüdlast - see on ka käesoleva tervishoiuteenuse ekspertkomisjoni poole pöördumise juhtiv ajend. Ekspertkomisjoni hinnangul ei leitud perearsti tegevuses süüd, raviotsused olid olemasoleva info põhjal asjakohased. Kommenteerimata jäi kopsuarsti diagnoos - astma ja olulise hilinemisega tehtud rindkere kompuuteruuring.“

Veel keerulisi juhtumeid Madis Veskimägi praktikast:

• Keskealine patsient, pöördub vastuvõtule, kurdab valu hüppeliigese piirkonnas, 3. päeva. Kaasnevalt suhkruhaigus. Ei selgu trauma, piirkonna punetus, turse, tempeartuuri tõus. Veresuhkur 19, CRV 38. Radiogrammil pindluu tipu defekt, pehmekoeline turse. Ultraheliuuringul vähene vedelik, arterite talitlus normis. Töödiagnoos - äge bakteriaalne tselluliit, diabeetiline jalg, diabeedi dekompenseerumine, algav osteomüeliit. Patsiendi suunamine erakorralisena maakonnahaigla EMOsse, ravi jätkamine kirurgia osakonnas. Radioloogi vastuse saabumine järgmine päev: radioloogi hinnangul on tegemist os vesalianumiga, see pigem juhuleid. EMOs korratud uuringuid, diagnoositud pindluumurdu ja määratud ortoos. EMO analüüsides on näha CRV tõus 60. Patsient pöördub 3 päeva hiljem vastuvõtule, probleemiks süvenev punetus ja valu sääre alaosas, villide teke. Patsiendi seisund halb, CRV 128. Suunamine seekord kiirabiga EMOsse, patsiendi hospitaliseerimine kirurgia osakonda.
• Noorem patsient pöördub perearsti vastuvõtule, kurtes 4. päeva palavikku ja peavalu. Peavalu sellisel kujul pole varem esinenud. Üldseisund keskmise raskusega, mõõdukas orientatsioonihäire, samas süda-kopsud-kurk normileiuga. CRV 128, suhkur, uriinitest normis. Radiogramm rindkerest normileiuga. Esineb mõõdukas kuklakangestus, vähene valguskartus. Töödiagnoos: Ebaselge bakteriaalne infektsioon. Meningoentsefaliit? Patsiendi suunamine EMOsse. EMOs korratud uuringuid, diagnoositi ebaselget bakteriaalset infektsiooni, raviks Amoksitsilliin+klavulaanhape 875 x2, suunati kodusele ravile. Järgmine päev patsiendi seisundi halvenemine, palavikutõusu, tasakaaluhäired. Patsient pöördus uuesti EMOsse, diagnoositi entsefaliiti järgnes ravi nakkusosakonnas, ravitulemus soodus.
• Vanem patsient on kopsuvähi operatsiooni järgselt 5 aastat kopsuarsti jälgimisel kaks korda aastas. Pöördus plaanilisele vastuvõtule. Enesetunne rahuldav, häirib mõõdukas hingamisraskus, õhupuudus. Kopsuarsti vastuvõtul 6 kuu eest radiogramm rindkerest, stabiilne leid. Spirogrammil KOK leid, varem diagnoositud. Ravi jätkamine. Patsient pöördus 1,5 kuu pärast perearsti vastuvõtule - süvenev õhupuudus. Radiogrammil negatiivne dünaamika, väljendunud ühepoolne vedelikrind, tuumorimass. Patsiendi suunamine EMOsse. Uuringutel kinnitati kasvaja retsidiivi, vedelikrinna süvenemist. Patsient lubas ise ühendust võtta rindkerekirurgiga.

• Perearstile helistas keskealine patsient, kes kurtis umbes kuu esinenud õhupuudust, füüsilisel koormusel tunnet nagu võhma ei jätku. Patsiendi perearst kaugel, viibib suvekodus. Eelmine päev oli tekkinud lühiaegne suruv tunne rindu, tekkis külm higi. Patsient helistas häirekeskusesse, sai teada, et sellise vaevusega kiirabi välja ei sõida. Võtku ühendust perearstiga. Patsient vastuvõtul - üldseisund keskmise raskusega, kopsud kuulatlusel normis. EKGs südame löögisagedus 150 x minutis, kodade virvendusrütmia? Supraventrikulaarne tahhükardia. ST depressioon V5-6. Kiirabikutse, suunamine EMOsse. EMOs „südamemarkerid“ normis, raviks rivaroksabaan 20 mg, saatekiri kardioloogi vastuvõtuks. Järgmine päev patsient pöördus uuesti perearsti vastuvõtule. Vaevused püsivad, EKG leid - kodade virvendusrütmia, püsivalt 150 x min. Raviskeemi määratud metoprolol prolongeeritud toimega, algannus 50 mg x1. Patsient proovis saada kardioloogi aega, esimene võimalus selleks 2 kuu pärast. E-konsultatsioon PERHi kardioloogiga, perearstikeskuse seadmega ööpäevane EKG holteruuring, selle alusel erakorraline ablatsioonravi.

• Vanem meespatsient pöördus vastuvõtule õhupuudustunde ja väsimuse tõttu. Läbivaatusel kõhu ulatuslikud armid. Teades patsiendi varasemat haiguste ajalugu, ei meenu ulatuslik operatsioon. Selgus, et 6 kuu eest paigaldati patsiendile punktsioonepitsüstostoom ehk kusepõie kateetri paigaldamine läbi alakõhu naha. Selle järgselt tekkis süvenev kõhuvalu, püsiv palavik, esialgu selle põhjust ei leitud. Umbes kuu hiljem selgus mädane kõhukelmepõletik, liited. See lahendati operatsiooniga, osa soole eemaldamisega. Tüsistus tekkis epitsüststoomi paigaldamisel tekkinud soolevigastusest.

• Vastuvõtule pöördus keskealine patsient, kes kurtis tugevat valu paremas tuharas, reies, sääres, mis kestnud juba umbes 2 aastat. Valu tekkis peale tuharasse süstitud diklofenakki. Patsient oli külastanud erinevaid arste, saab valuravi tablettidena, efekt aga vähene. Valu häirib oluliselt elukvaliteeti, tööd ja und. Vastuvõtul tõhustatud valuravi, uue vahendina määratud kodune TENS ravi.

• Vanem inimene, hooldekoduelanik, komistas u kuu varem. Selle järgselt jäänud voodihaigeks, tekkis isiksusemuutus, tasakaaluhäired. Kiirabikülastused, ei leitud ägedat haigust. Seisundi halvenemine, neelamishäirete teke. Hooldajate poolt uus kiirabikutse. Kiirabi poolt leiti punane keel, soovitati analüüse. Koduvisiidil selgus patsiendil ajukelme ärritussündroom, kuklakangestus, raske veepuudus, terminaalne seisund. Prognoos elule lootusetu, patsient suri mõni tund hiljem.

• Keskealine mees, suhkruhaige, kaebas palavikku 39 C, tugevat köha, 4-5 päeva, enesetunne halvenes, nõrkuse tõttu voodihaige. Kutsuti kiirabi, ei leitud ägedat haigust. Soovitus uuesti kiirabi kutsuda, kui tekib seisundi halvenemine. Järgmine päev tekkis õhupuudus, teadvushäire. Uus kiirabikutse, kiirabi saabumisel kujunes üliraske seisund, rakendatud ravivõtted tulemusteta. Kiirabi poolt tuvastati surm.

• Vanem mees hakkas tundma öösel kl 4 tugevat valu rinnus. Varemalt põdenud kõrgvererõhuhaigust. Patsient kutsus kiirabi, kiirabi poolt ei leitud ägedat haigust, soovitati pöörduda hommikul perearsti vastuvõtule. Patsiendi seisund keskmise raskusega, EKGs äge südamelihase infarkti leid. Uus kiirabikutse, südamelihase infarktiga patsiendi nõuetekohane transport haiglasse. Esmaabiks ravimid, hapnik.

• Vanem naispatsient pöördus ägeda seljavaluga EMOsse. Tehti vere- ja uriiniproov, kompuuteruuring seljast. Ei leitud ägedat haigust, seljavalu diagnoosiga valuravi. Patsient pöördus 3 p hiljem perearsti vastuvõtule, palavik ja seljavalu püsisid. Pasternatskitest (õrn löök nimme ülaosa piirkonda paremal ja vasakul) annab ägeda valu. Põletikuproov, CRV oluline tõus, uriinileius äge põletik. Töödiagnoos - äge neeruvaagnapõletik, empiiriline antibakteriaalne ravi, valuravi. Patsiendi vaevused määratud raviga taandusid. EMO ravilugu vaadates, selgus, et osakonnas tehti samad analüüsid, vere ja uriinitestid näitasid ägedat põletikku. Mingil põhjusel seda leidu ei arvestatud raviotsuse tegemisel. Heasoovliku tagasiside andmine EMO juhatajale, eksimuse tunnistamine.

Kuula artiklit

Soovimatu ravitulemuseni võib viia juhus või ebaõnn